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产后出血

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产后出血的定义
  产后出血指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml,为分娩期严重并发症,据我国产妇死亡原因首位。其发病率占分娩总数的2%~3%,胎儿娩出后阴道大量流血及失血性休克等相应症状是产后出血的主要临床表现。
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产后出血怎样处理产后出血应该如何治疗?

病因

  子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍是产后出血的主要原因。这些原因可共存、互为因果或相互影响。

  1.子宫收缩乏力

  是产后出血最常见的原因。影响子宫肌收缩和缩复功能的因素,均可引起子宫收缩乏力性出血。常见因素有:

  (1)全身因素产妇精神过度紧张,对分娩恐惧;体质虚弱或合并慢性全身性疾病等。

  (2)产科因素产程延长使体力消耗过多;前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、宫腔感染等可引起子宫肌水肿或渗血,影响收缩功能。

  (3)子宫因素①子宫肌纤维过分伸展(多胎妊娠、羊水过多、巨大胎儿);②子宫肌壁损伤(剖宫产史、肌瘤剔除术后、产次过多、急产等);③子宫病变(子宫肌瘤、子宫畸形、子宫肌纤维变性等)。

  (4)药物因素临产后过多使用镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂。

  2.胎盘因素

  (1)胎盘滞留胎盘多在胎儿娩出后15分钟娩出,若30分钟后胎盘仍不排出,胎盘剥离面血窦不能关闭而导致产后出血。常见原因有:①膀胱充盈使已剥离胎盘滞留宫腔;②胎盘嵌顿子宫收缩药物应用不当,宫颈内口附近子宫肌出血环形收缩,使已剥离的胎盘嵌顿于宫腔;③胎盘剥离不全第三产程过早牵拉脐带或按压子宫,影响胎盘正常剥离,剥离不全部位血窦开放而出血。

  (2)胎盘粘连或植入常见原因有多次人工流产、宫腔感染损伤子宫内膜和原发性蜕膜发育不良等。

  (3)胎盘部分残留指部分胎盘小叶或副胎盘残留于宫腔,影响子宫收缩而出血。有时部分胎膜残留宫腔亦可引起出血。

  3.软产道裂伤

  软产道裂伤后未及时检查发现,导致产后出血。常见原因有阴道收缩助产(如产钳助产、臀牵引术等)、巨大儿分娩、急产、软产道组织弹性差而产力过强。

  4.凝血功能障碍

  任何原发或继发的凝血功能异常,均能发生产后出血。原发性血小板减少、再生障碍性贫血等产科合并症,因凝血功能障碍引起产后切口及子宫血窦大量出血。胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症,可引起弥漫性血管内凝血(DIC)而导致子宫大量出血。


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临床表现

  胎儿娩出后阴道多流血及失血性休克等相应症状是产后出血的主要临床表现。

  1.阴道多量流血

  胎儿娩出后立即发生阴道流血,色鲜红,应考虑软产道裂伤;胎儿娩出后数分钟出现阴道流血,色暗红,应考虑胎盘因素;胎盘娩出后阴道流血较多,应考虑子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留;胎儿娩出后阴道持续流血且血液不凝,应考虑哪些凝血功能障碍;失血表现明显,伴阴道疼痛二阴道流血不多,应考虑隐匿性软产道损伤,如阴道血肿。

  2.休克症状

  持续烦躁、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩小时,产妇可能已处于休克早期。


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诊断

  1.测量失血量有3种方法

  (1)称重法失血量(ml)=[胎儿娩出后接血敷料湿重(g)-接血前敷料干重(g)]/1.05(血液比重g/ml)。

  (2)容积法用产后接血容器收集血液后,放入量杯测量失血量。

  (3)面积法可按接血纱布血湿面积粗略估计失血量。

  2.产后出血原因的诊断

  根据阴道流血发生时间、量与胎儿、胎盘娩出之间的关系,能初步判断引起产后出血的原因。有时产后出血原因互为因果。依据病因可做出诊断。


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治疗

  针对出血原因,迅速止血;补充血容量,纠正失血性休克;防止感染。

  1.子宫收缩乏力

  加强宫缩能迅速止血。导尿排空膀胱后可采用:按摩子宫、应用宫缩剂、宫腔纱条填塞法、结扎盆腔血管、髂内动脉或子宫动脉栓塞、切除子宫。

  2.胎盘因素

  疑有胎盘滞留时应立即作阴道及宫腔检查,若胎盘已剥离则应立即取出胎盘。若为胎盘粘连,可行徒手剥离胎盘后取出。如剥离胎盘困难疑有胎盘植入,切忌强行剥离,以手术切除子宫为宜。胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术。

  3.软产道损伤

  应彻底止血,按解剖层次逐层缝合裂伤。

  4.凝血功能障碍

  首先应排除子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤等原因引起的出血。尽快输新鲜全血,补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子。若并发弥漫性血管内凝血(DIC)应按DIC处理。

  5.出血性休克处理

  产后出血量多而急,产妇因血容量急剧下降而发生低血容量性休克。休克程度与出血量、出血速度和产妇自身状况相关。在治疗抢救中应注意:正确估价出血量,判断休克程度;针对出血原因行止血治疗的同时,积极抢救休克;建立有效静脉通道,行中心静脉压监测,补充晶体平衡液及血液、新鲜冷冻血浆等,纠正低血压;给氧,纠正酸中毒,应用升压药物及肾上腺皮质激素改善心、肾功能;应用广谱抗生素,防治感染。


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